市政府辦公室關于實施基本醫(yī)療保險和

生育保險市級統(tǒng)籌的意見

錫政辦發(fā)〔2019〕73 號

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　按照國家和省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革工作部署，根據(jù)《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79 號）文件要求，結合我市實際，現(xiàn)就實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，提出如下意見。

　　一、主要目標

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質(zhì)量發(fā)展要求，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從 2020 年 1 月 1日啟動實施基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。確保在2021年 12月 31 日前全面實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。

　　二、基本原則

　　一是明晰職責權限。按照有關法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、標準化、法治化。

　　二是強化預算管理?；踞t(yī)療保險基金和生育保險基金由市級統(tǒng)一預算，統(tǒng)一組織實施，市和市（縣）、區(qū)兩級分別按規(guī)定落實居民醫(yī)保財政補助、基金監(jiān)管等責任，確保基金平穩(wěn)運行。

　　三是注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，同時防范基金運行風險，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫绕椒€(wěn)運行。

　　三、重點任務

　　（一）統(tǒng)一基本政策。自 2020年起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的享受職工醫(yī)保退休人員待遇的條件和補繳標準，執(zhí)行統(tǒng)一的轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)，職工醫(yī)保參保人員備案后，實現(xiàn)在市內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)一卡通用；2021年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)、繳費比例，執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序，統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準，統(tǒng)一全市居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標準。在信息系統(tǒng)統(tǒng)一后，全市范圍內(nèi)人員流動時其職工醫(yī)保和生育保險參保繳費信息自動連續(xù)記載。

　　（二）統(tǒng)一待遇標準。自 2020年起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險待遇項目；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險待遇標準。自 2021 年 1 月 1日起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施范圍等3個目錄；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診保障待遇范圍和標準。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一基金管理?；踞t(yī)療保險和生育保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理。從2020年1月1日起，各市（縣）的基本醫(yī)保和生育保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉(zhuǎn)至相關市級財政專戶。市根據(jù)社會保險基金預算管理有關規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合考慮原各統(tǒng)籌區(qū)基金結余、經(jīng)濟社會發(fā)展、人口結構等因素統(tǒng)一編制基金預、決算，下達各市（縣）年度收支計劃。市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級預算，統(tǒng)一向同級財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。

　　完善科學、嚴格的預算管理機制，嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算調(diào)整方案，按社會保險基金預算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。各級財政應按規(guī)定及時履行出資義務，一個預算年度內(nèi)，如當年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，各市（縣）完成年度收支計劃的，由市通過原各統(tǒng)籌地區(qū)結余基金補足；市（縣）未按規(guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由市（縣）政府負責補足或追繳到位。累計結余仍有不足的，由市根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保政策，確?；踞t(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運行。

　　實施市級統(tǒng)籌前原各統(tǒng)籌地區(qū)應對基金進行清算，對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。2019年末的累計結余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財政專戶，但由市統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，具體規(guī)定和辦法另行制定。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一經(jīng)辦管理。自 2020年起，由市醫(yī)療保障部門會同相關部門制定相關經(jīng)辦規(guī)程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業(yè)務經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范，實現(xiàn)經(jīng)辦流程、服務標準、時間節(jié)點、表單格式、經(jīng)辦途徑等方面的統(tǒng)一。加快推進一站式、一窗式服務模式，加強醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設，與人力資源和社會保障、民政等相關部門共享共建自助服務系統(tǒng)和網(wǎng)上服務平臺。建立健全市、市（縣）、區(qū)經(jīng)辦服務窗口，并依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）政務服務、人力資源和社會保障服務平臺以及其他基層機構，建設四級經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點管理。基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)藥機構實行屬地管理。2020 年底前，統(tǒng)一全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理準入標準、工作流程、協(xié)議文本和考核辦法，實行分級分類、精細化管理，健全動態(tài)管理機制；執(zhí)行統(tǒng)一的日常監(jiān)管方案、稽核標準和處理措施，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。逐步統(tǒng)一結算辦法、支付流程等工作。

　　（六）加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。要充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國家和省統(tǒng)一的建設規(guī)范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務信息系統(tǒng)，同時加強醫(yī)保信息隊伍建設，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

　　四、保障措施

　　（一）強化全民參保和征繳工作。完善基本醫(yī)療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫(yī)療保障部門要會同人力資源和社會保障、稅務等部門共同實施全民參保計劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實現(xiàn)法定人員應保盡保，基本醫(yī)療保險和生育保險費應繳盡繳。醫(yī)療保障部門要會同人力資源和社會保障、稅務等部門建立參保數(shù)據(jù)共享和申報征收同步的全民參保體系，逐步推進網(wǎng)上自助辦理的公共服務平臺建設，為企業(yè)和個人提供高效便捷的參保繳費平臺。

　?。ǘ娀痤A算管理和監(jiān)督。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標準和范圍，強化預算執(zhí)行約束力，層層壓實工作責任?；踞t(yī)療保險和生育保險基金專款專用，不得用于平衡財政預算。市、市（縣）醫(yī)療保障部門要會同財政、稅務、衛(wèi)生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態(tài)監(jiān)測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。

　?。ㄈ娀旨壴\療制度建設。要完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開各級醫(yī)療機構間報銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，鼓勵并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。同時，要進一步加強緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設，充分發(fā)揮全科醫(yī)生、家庭簽約醫(yī)生健康“守門人”和醫(yī)保費用控制“守門人”作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌沖擊分級診療制度。

　　五、組織領導

　?。ㄒ唬┘訌娊M織實施。實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是省委省政府的重大決策部署，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內(nèi)容，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定。各級各部門要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。各市（縣）要充分把握工作重點，切實加強責任意識，強化工作措施，做到全市統(tǒng)一推進、統(tǒng)一步調(diào)。

　?。ǘ┘訌娯熑慰己恕８鶕?jù)國家和省下達的基本醫(yī)療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各市（縣）、區(qū)，從 2020年起，將擴面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實情況納入各市（縣）、區(qū)人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

　　（三）加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障、發(fā)改、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、人民銀行、審計、大數(shù)據(jù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。發(fā)改部門按照省相關考核要求，將市級統(tǒng)籌有關目標任務納入各市（縣）、區(qū)人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金。人力資源和社會保障部門要共同做好全民參保工作，按照市級統(tǒng)籌工作要求做好基本醫(yī)療保險和生育保險信息系統(tǒng)的改造工作，協(xié)同推進全市醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化建設。衛(wèi)生健康部門要牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫(yī)療保險和生育保險費的征收工作。人民銀行要做好與征繳部門的信息對接，確保各市（縣）、區(qū)的職工醫(yī)保和生育保險當期基金征繳收入全額及時繳入市級國庫。審計部門要做好 2019年末原各統(tǒng)籌區(qū)的基金審計工作，并對醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾韺嵤┍O(jiān)督。大數(shù)據(jù)局做好醫(yī)保統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設方案的審核、指導和監(jiān)督實施等工作。

　　（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡、微信等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關政策進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉(zhuǎn)移等問題。政策宣傳、解讀以及矛盾化解以原各統(tǒng)籌區(qū)為責任主體。通過廣泛有效的宣傳，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準確的認識，引導參保人員合理有序就醫(yī)，及時享受應有的保障待遇。

                                                                                                                                                無錫市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                             2019 年12月 30 日

　　 （此件公開發(fā)布）

責編：司法局